疫情期间个人健康信息报告表

下面是小编为大家整理的疫情期间个人健康信息报告表,供大家参考。

　 - 1 - 疫情期间个人健康信息报告表 （参考样式）

　编号：

　姓名

　性别

　婚否

　年龄

　血型

　学历

　民族

　身份证号

　医保卡号

　工作单位

　家庭地址

　联系电话

　备用电话

　春节后 省外旅居史

　与确诊病例和疑似病例接触史

　病史

　药物过敏史

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