下面是小编为大家整理的问卷一：由养老机构负责人填写,供大家参考。
十二个省会城市养老机构调查问卷十二个省会城市养老机构调查问卷
请在数字上打“√” ； “多选题”可以选多个答案； “填空题”请您按实际情况回答。感谢您的配合。
【由养老机构负责人填写】
单位详细名称：长沙市康乃馨老年呵护中心 组织机构代码：□□□□□□□□—□ 单位地址：___________________________________ 登记注册类型：
内资 内资1.国有
2.集体
3.股份合作
4.国有联营
5.集体联营
6.国有与集体联营
7.其他联营
8.国有独资公司
9.其他有限责任公司
10.股份有限公司
11.私营独资
12.私营合伙
13.私营有限责任公司
14.私营股份有限公司 15.其他
港澳台商投资港澳台商投资
16.与港澳台商合资经营
17.与港澳台商合作经营
18.港澳台商独资
19.港澳台商投资股份有限公司
20.其他港、澳、台商投资 外商投资外商投资 21.中外合资经营 22.中外合作经营 23.外资企业 24.外商投资股份有限公司25.其他外商投资
机构类型：1.企业
2.事业单位
3.机关
4.社会团体
5.民办非企业单位
6.基金会
7.居委会
8.村委会
9.其他组织机构 隶属关系：1.省(自治区、直辖市)
2.地（区、市）
3.县（区、市）
4.街道 5.镇
6.乡
7.社区（居委会）
8.村委会
9.其他（请注明）
行政区划代码：□□□□□□ 问卷编码：□□ 调查日期：__________负责人签名：___________调查员签名：__________.
一、问卷主体 【A 部分部分 创建情况】创建情况】
【A1.开业(成立)时间_______年_______月 A2.贵单位创建时遇到过哪些困难？（可多选）
1.办理注册登记手续难
2.资金不足
3.占地审批难
4.招聘工作人员难 5.入住人员少 6.其他（请注明：
）
7.无困难
A3.贵单位创建时国家和社会给予了哪些支持？（可多选）
1.办理注册登记手续 2.占地审批 3.各级政府给予拨款
4.社会捐助 5.其他（请注明：
）
6.无支持 A4.贵单位的运作模式是？
1.公办公营
2.公办民营
3.公建民营
4.民建民营
5.其他 A5.贵单位若为公办民营或公建民营请选择运营方式？ 1.承包
2.委托运营
3.合资合作
4.其他 A6. 贵单位未来三年用于扩大规模时，资金、用地的主要来源以及困难是？ 1.资金的来源 2.用地的来源 3.主要困难是 【B 部分部分 运营状况】运营状况】
【B1.养老机构规模及设施情况（截止到 2014 年 4 月底）
1.占地面积（亩）
：
________________________________ 2.床位数（张）
：
________________________________ 3.入住老人数（人）
：_______其中：女性_______________ 4.占有两个床位的入住老人数（人）
：
_________________ 5.管理人员（人）
：
________________________________
6.医生（人）
：
________________________________ 7.护士（人）
：
________________________________ 8.护理人员（人）
：
_____其中有专业护理证书人员_____ B2.养老机构主要的资金来源？
1.以财政（或叫政府）补贴拨款为主； 2.以自筹资金为主
自筹资金来源（多选）
①自有资金
②银行贷款
③民间借贷
民间捐赠 3.以经营收入为主 B3.养老机构资金状况如何？
1.总体良好，能够正常运营
2.勉强维持，比较紧张 3.资金短缺，正常运营困难
B4.养老机构盈利或亏损情况（按 2013 年情况填写）
1.盈利（________万元）
2.亏损（________万元）
3.持平 B5.养老机构资金使用情况（万元/年）
（按 2013 年情况填写）
1.租赁场地：________________________ 2.支付管理人员工资：________________ 3.支付医生护士工资：____________ 4.支付护理人员工资：________________ 5.购进各种设施：____________________ 6.设施日常维护：____________________ 7.水、电以及各种税费：______________ B6.贵单位是否参加了养老机构意外责任险？ 1.参加
2.没参加 B7.养老机构内是否设有卫生诊所？ 1.有
2.无（选此选项的，直接跳至 B9）
B8.养老机构内卫生诊所是否纳入国家医保定点单位？
1.纳入
2.没有 B9.养老机构内没有设卫生诊所的原因？ 1.缺乏建卫生诊所的资金
2.房屋紧张，没有地方建
3.没有资金聘请医生
4.与周边医疗卫生机构建立了合作关系
5.其他（请注明：
）
B10.养老机构内卫生间设置在？（可多选）
1.每个房间
2.个别房间
3.公共区域 B11.养老机构内浴室设置在？（可多选）
1.每个房间
2.个别房间
3.公共区域
4.没有 B12.养老机构内电视位置在？（可多选）
1.每个房间
2.个别房间
3.公共区域
4.没有 B13.政府每年对贵单位的资金支持？ 1.机构建设______元
2.人均床位补贴______元
3.失能老人护理补助______元
4.孤寡、 “五保”老人补助______元 5.运营补贴______元
6.无补贴
B14.贵单位接收老人的标准或条件有哪些？（可多选）
1.本市户口 2.没有传染病 3.精神正常 4.能按时缴费 5.提前排队（现在一般要排几个月）
①1 个月
②2-5 个月
③6 个月
④7-12 个月
⑤1 年及以上
B15.优先考虑接收哪些老人？（可多选）
1.城市孤寡老人，农村“五保”老人 2.对社会有过突出贡献的老人 3.子女在外地工作的空巢老人 B16.入住老人构成情况 年年 龄龄 人数（人）人数（人）健康状况健康状况 人数（人）人数（人）
1.60-64 岁
1.生活能自理
2.65-69 岁
2.生活半自理
3.70-74 岁
3.生活不能自理
4.75-79 岁
5.80 岁及以上
B17.入住老人收费标准（元/月）
（含护理费、餐费、卫生费）
1.生活能自理：_____________ 2.生活半自理：_____________ 3.生活不能自理：___________
B18.养老机构现有各类人员能否满足用人需求？ 1.管理人员
①能满足 ②人员紧但能运转
③人员不足影响运转 2.医生护士
①能满足 ②人员紧但能运转
③人员不足影响运转 3.护理人员
①能满足 ②人员紧但能运转
③人员不足影响运转 4.有专业护理证书人员 ①能满足 ②人员紧但能运转
③人员不足影响运转 B19.养老机构提供下列哪些服务？（可多选）
1.洗衣服务
①每周
②不定期 2.疾病和症状处理
①经常
②不定期 3.健康体检
①定期
②不定期 4.保健锻炼
①每天
②不定期 5.休闲娱乐
①每天
②不定期 6.文艺演出
①每月
②节假日 7.电影放映
①每月
②节假日 8.健康讲座
①经常
②不定期 9.外出旅游
①不定期
②不组织
10.房间内无线紧急呼叫服务
①有
②无
11.房间内互联网宽带服务
①有
②无 B20.志愿者多长时间到养老机构服务一次？
1.每周
2.每月
3.每季度
4.半年
5.一年
6.不定期
7.没有 B21.志愿者到养老机构服务的内容？（可多选）
1.理发
2.健康体检
3.陪老人聊天
4.出宣传板报
5.唱歌跳舞
6.各类讲座
7.搞卫生
8.送慰问食品
9.其他 B22.希望志愿者到养老机构服务的内容？（可多选）
1.理发
2.健康体检
3.陪老人聊天
4.出宣传板报
5.唱歌跳舞
6.各类讲座
7.搞卫生
8.送慰问食品
9.其他
【【C 部分部分 遇到的困难和意见建议】遇到的困难和意见建议】
C1.养老机构面临的主要困难和问题？（可多选）
1.资金紧张
2.招聘人员难
3.入住人员少
4.其他 资金紧张原因
①无资金保障
②物价上涨
③租金高
收费标准低 招聘困难原因
①工资待遇低
②工作条件差 ③工作辛苦 入住人员少原因 ①居住环境
②价格问题
③医疗条件
④交通不便
⑤老年人观念陈旧，不愿意入住
C2.租赁场地的养老机构是否遇到以下问题？
1.租赁到期，不能续租 2.面临征地、拆迁 3.可以续租，没有问题 4.资金紧张，不能续租 C3.针对目前存在的困难和问题，请您提出意见和建议？
二、养老机构负责人基本情况 S1.姓名：________________________ S2.职务：________________________ S3.联系电话：____________________ S4.养老机构负责人文化程度 1.未上过学
2.小学
3.初中
4.高中和中专
5.大专及以上
三、主要指标解释三、主要指标解释
养老机构：养老机构：指为老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理和文体娱乐活动等综合性服务的机构。包括各种养老院、敬老院、社会福利院、老年公寓等。
养老机构的几种运作模式：养老机构的几种运作模式：
公办公营：公办公营：指政府建设，政府或者国有机构运营的养老机构。
公办民营：公办民营：
指各级政府和公有制单位已经办成的公有制性质的养老机构， 交由民间组织或社会力量去管理和运营的养老机构。
公建民营：公建民营：指在新建养老服务机构时，由政府出资，招标社会组织或服务团体去经办和管理运营的养老机构。
民建民营：民建民营：指民间机构建设，民间机构经营的养老机构。
老人：老人：指 60 岁及以上的老年人。
五保老人：五保老人：指无法定抚养义务人，或者虽有法定抚养义务人，但是抚养人无抚养能力的、无劳动能力的、无生活来源的老年人。
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